Promoción de la Salud
PRESENTACIÓN
Las alumnas de la Universidad Césarla Escuela Académica
Esperamos que dicho trabajo sea de su agrado y cuente con los requisitos necesarios para las necesidades del lector.
INTRODUCCIÓN
El término Promoción de la Salud surgió en las dos últimas décadas en países industrializados, particularmente en Canadá. Uno de los orígenes importantes de ese resurgimiento fue cuestionamiento de la eficiencia de la asistencia médica curativa de alta tecnología. A raíz de la necesidad de controlar los costos crecientes del modelo biomédico, se abrió espacio para criticar el estrechamiento progresivo que este modelo produjo en la racionalidad sanitaria y en la recuperación del pensamiento médico social que, a mediados del siglo XIX, enfatizaba relaciones más amplias entre salud y sociedad.
Por ello decimos que la Promoción de la Salud es un proceso que proporciona a la población los medios necesarios para ejercer mejor y mayor calidad de vida y control de sobre su salud. Ya que el su desafío consiste en transformar las relaciones excluyentes conciliando los intereses económicos y los propósitos sociales de bienestar para todos, así como en trabajar por la solidaridad y la equidad social, condiciones indispensables para La salud y el desarrollo.
OBJETIVOS:
v GENERALES:
I. Analizar las estrategias de la promoción de la salud.
II. Analizar cuan importante es la promoción de la salud para el ser humano.
III. Conocer el marco conceptual y normativo de la promoción de la salud.
IV. Comprender las bases científicas de la promoción de la salud y de los factores que determinan las conductas relacionadas con la salud.
V. Estudiar programas de promoción de la salud.
VI. Desarrollar habilidades para diseñar planificar, poner en marcha y evaluar intervenciones en promoción de la salud en la comunidad.
v ESPECÍFICOS:
I. Analizar la intervención de promoción de salud en la comunidad
II. Analizar los campos y fines de la Promoción de la Salud.
DEFINICIÓN:
Es un proceso que proporciona a la población los medios necesarios para ejercer mejor calidad de vida y mayor control sobre su salud.
Su finalidad es lograr que exista personas y familias saludables en comunidades saludables (este objetivo se logra mediante el empaquetamiento).
El proceso que tiene la Promoción de la Salud , también es lograr un desarrollo completo a lo largo de la vida.
Él dice que en todas sus lecturas encuentra que la promoción de la salud tiene arraigado un concepto totalizador, integral o holístico de salud. En esta definición de promoción de la salud, salud es la dimensión central de calidad de vida, siendo que cada vez entendemos mejor como las políticas públicas afectan la salud y los estilos de vida, y cómo éstos a la vez le dan forma a las conductas saludables La promoción de la salud como estrategia de la nueva salud pública surgió como resultado de un importante cambio en el concepto y la teoría de la salud pública provocada por el informe de Lalonde "Nuevas perspectivas sobre la salud de los Canadienses" (Canadá 1974). En este informe se reconocieron los factores sociales y ambientales y los estilos de vida como los factores determinantes de la salud.
Este informe fue uno de los documentos fundamentales para el debate que llevo a la adopción de la Carta de Ottawa (Canadá 1986).La Carta de Ottawa todavía representa la formulación esencial del concepto de promoción de la salud y dice claramente que toda acción en ese sentido significa construir políticas públicas saludables, crear un ambiente de apoyo, fortalecer la acción comunitaria, desarrollar aptitudes personales, y reorientar los servicios de salud (Informe Anual del Director, OPS 2001).
La promoción de la salud es el nuevo paradigma de la salud pública ya que parte de la pregunta: ¿Dónde se crea la salud? De acuerdo a la Carta de Ottawa "la salud se crea en el contexto de la vida cotidiana".
MATERIAL Y MÉTODOS
- HACIA DONDE APUNTA
ü Apunta a disminuir los riesgos.
ü Apunta a la transformación positiva de las condiciones de vida.
ü Apunta a los mecanismos de decisión colectiva y de producción de
las decisiones sociales.
ü Apunta a mejorar las condiciones de vida de una población.
ü Apunta a la transformación de los procesos individuales de toma de decisiones para lograr que sean favorables a la calidad de vida y a la posibilidad de salud.
- CAMPO DE ACCIÓN:
- Promoción de salud: Educación para la salud.
- Prevención: Orientación, asesoría, consejería.
- Diagnóstico: Evaluación, selección y diagnóstico psicológico.
- Tratamiento y rehabilitación: Intervención psicológica.
§ Investigación: Factores psicosociales presentes en el proceso salud-enfermedad y en la organización y estructura de Unidades del Sistema de Salud.
§ Administración/gerencia: Servicios y/o Departamentos de Psicología, Departamentos multidisciplinarios en los que participe la Psicología , en las diferentes Unidades.
- Docencia: Estudiantes en formación, profesionales y técnicos del Sistema de Salud.
ESTRATEGIAS DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD :
- Elaboración de políticas públicas favorables a la salud.
- Fortalecimiento de la acción comunitaria.
- Desarrollo de las habilidades personales.
- Creación de entornos propicios a la salud.
- Reorientación de los servicios de salud.
Intervenciones eficaces | Para avanzar hacia un mundo más sano se requieren medidas políticas enérgicas, una amplia participación y actividades permanentes de promoción. La promoción de la salud tiene a su alcance un espectro ya arraigado de estrategias de probada eficacia que deben aprovecharse al máximo. |
Medidas requeridas | Para seguir avanzando en la aplicación de esas estrategias, todos los sectores y ámbitos deben actuar para: · abogar por la salud sobre la base de los derechos humanos y la solidaridad, · invertir en políticas, medidas e infraestructura sostenibles para abordar los factores determinantes de la salud, · crear capacidad para el desarrollo de políticas, el liderazgo, las prácticas de promoción de la salud, la transferencia de conocimientos y la investigación, y la alfabetización sanitaria, · establecer normas reguladoras y leyes que garanticen un alto grado de protección frente a posibles daños y la igualdad de oportunidades para la salud y el bienestar de todas las personas, · asociarse y establecer alianzas con organizaciones públicas, privadas, no gubernamentales e internacionales y con la sociedad civil para impulsar medidas sostenibles. |
- PARTICIPACIÓN CIUDADANA.-Es la estrategia medular de la promoción de la salud por lo anteriormente enunciado,
Participación ciudadana quieres decir participación inteligente organizada con poder creativa .En este sentido participación en función a la promoción de salud crea ciudadanía fortalece la identidad individual y colectiva eleva las metas de la acción social y propicia mecanismos de interacción.
- CONCERTACIÓN.-
- COMUNICACIÓN .-Es conveniente abordar la comunicación , en tanto estratégica de la promoción de salud , en una doble perspectiva .en primer lugar ,como mediación ,es decir ,como proceso que facilita el intercambio de información ,el mecanismo de compartir representaciones cultura de doble flujo ,que permitía que cada decisión tenga el máximo posible de conocimiento e información ,que cada sujeto o grupo social de llene de razones para que la opción final ,individual o colectiva este a favor de la vida y el bienestar .
en segundo lugar ,como medio o instrumento .en la PS la comunicación cumple un papel fundamental para identificar y propiciar mejores condiciones de vida ;para reconocer y divulgar condiciones e inequidad y negación de derechos ,para motivar y sustentar decisiones saludables para interconectar procesaos de participación ciudadana .Entre los múltiples ,los mecanismos y medios de comunicación ,los llamados medios masivos y la comunicación informal merecen especial atención ,dada su capacidad de influir sobre las conciencias y la toma de decisiones individuales y colectivas .
- EDUCACIÓN.-Entendida como el conjunto de procesos de apropiación de bienes culturales y sociales que permiten a los sujetos enfrentar y resolver creativamente los retos de su cotidianidad y de su historicidad, la educación constituye otra de las grandes estrategias al servicio de opciones saludables y condiciones de bienestar.
Integrando, pero superando los procesos educativo apunta a dotar a cada sujeto y a la sociedad de instrumentos para entender trasformar y utilizar los conocimientos y recursos disponibles al servicio de la satisfacción de las necesidades, desarrollo de las potencialidades y solución de los problemas y conflictos.
COMPROMISOS:
El derecho y el respeto a la vida y la paz son los valores éticos fundamentales de la cultura de la salud. Resulta indispensable a la Promoción de la Salud en América Latina asumir estos valores, cultivarlos y practicarlos cotidianamente.
1. Impulsar el concepto de la salud condicionada por factores políticos, económicos, sociales, culturales, ambientales, conductuales y biológicos, y la Promoción de la Salud como estrategia para modificar estos factores condicionantes.
2. Convocar a las fuerzas sociales para aplicar la estrategia de Promoción de la Salud , supeditando los intereses económicos a los propósitos sociales, a fin de crear y mantener ambientes familiares, físicos, naturales, laborales, sociales, económicos y políticos. Tendientes a promover la vida, no a degradarla.
3. Incentivar políticas públicas que garanticen la equidad y favorezcan la creación de ambientes y opciones saludables.
4. Afinar mecanismos de concertación y negociación entre los sectores sociales e Institucionales para llevar a cabo actividades de Promoción de la Salud , con miras a avanzar hacia el logro de bienestar, propiciando la transferencia de recursos de inversión social a las organizaciones de la sociedad civil.
5. Consolidar una acción comprometida y efectiva para reducir gastos improductivos, tales como los presupuestos militares, la desviación de fondos públicos hacia la generación de ganancias privadas, la profusión de burocracias excesivamente centralizadas, y otras fuentes de ineficiencia y desperdicio.
6. Fortalecer las capacidades de la población para participar en las decisiones que afectan su vida y para optar por estilos de vida saludables.
7. Eliminar los efectos diferenciales de la .inequidad sobre !a mujer. La participación de la mujer, gestora de vida y bienestar, constituye un eje indispensable de la Promoción de la Salud en América Latina.
8. Estimular el diálogo de saberes diversos, de modo que el proceso de desarrollo de la salud se incorpore al conjunto del patrimonio cultural de la Región.
9. Fortalecer la capacidad de convocatoria del sector salud para movilizar recursos hacia la promoción social de salud, estableciendo la responsabilidad del quehacer de los diferentes actores sociales en sus efectos sobre la salud.
10. Reconocer como trabajadores y agentes de la salud a las personas comprometidas con los procesos de Promoción de la Salud , de la misma manera que a los profesionales formados para la prestación de servicios asistenciales.
11. Estimular la investigación en Promoción de la Salud , para generar ciencia y tecnología apropiada y diseminar el conocimiento resultante de forma que se transforme en instrumento de liberación, cambio y participación.
3. PRIORIDADES PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD :
- Promover la responsabilidad social por la salud publica.
- Aumentar las inversiones en el desarrollo de la salud.
- Consolidar y ampliar las asociaciones en pro de la salud.
- Ampliar la capacidad de las comunidades y empoderar al individuo.
- Consolidar la infraestructura necesaria para la promoción de la salud
- ENFOQUES DE
- INTERCULTURALIDAD.-Tomar en cuenta las concepciones en cuanto a sus costumbres.
- EQUIDAD DE
- COMPLEMENTARIEDAD HOMBRE Y MUJER.-Formando la igualdad derechos modificando estrategias en general (que afecta a su desarrollo humano).
- CICLO DE VIDA.-Reconoce las particularidades que permitir responder en forma integral a las necesidades.
- DESARROLLO DE CIUDADANÍA PARTICIPAN Y EMPODERAMIENTO EN SALUD.-Proceso por el cual los grupos sociales e individuales asumen y expresan sus necesidades de salud y participación en la planificación de estrategias para hacer frente a esto.
- CONDICIONES DE PROMOCIÓN DE SALUD:
ü Permite avanzar la meta de lograr mayor salud y bienestar.
ü Incorporar conceptos de salud positiva.
ü Reconocer a la persona como sujeto con derechos y deberes.
ü Enfrentar a las patologías prevalentes de sus condiciones básicas.
ü Presentar una alternativa organizacional financiera y más que todo
de impacto, que viven los sistemas de la salud en la actualidad.
PILARES DE LA PROMOCIÓN DE SALUD:
Ø PARTICIPACIÓN SOCIAL.-La participación social constituye un eje principal de los enfoques integrales en salud expresados a través de las estrategias de atención primaria .SILOS y promoción de la salud .A ello se agrega el hecho de que la participación a ser uno de los puntos básicos de los procesos de modernización de la gestión publica.
Bajo de estas consideras, su desarrollo ha sido impulsado reiteradamente por los diversos organismos y reuniones internacionales DEL SECTOR, EN ESPECIAL OMS/OPS, lográndose el compromiso de la mayoría de los países de la región.
En la comprensión de la participación en la salud se observan tendencias entre las cuales se ubican:
ü La de colaboración de la comunidad en las actividades puntuales del cuidado de salud o extensión de cobertura y servicios propios del sector, incluyendo acciones como son la formación de promotores y otros argentes comunitarios.
ü La de motor conducente al desarrollo y promoción de la salud .poniendo énfasis en la necesidad de reconocer en la practica la participación de diferentes actores y sectores, ya que la salud solo puede lograrse con el compromiso y acción de la sociedad en su conjunto.
La participación social no se fundamenta solo en razones de tipo ético (tomar encuenta a las personas afectadas) o político (de profundización de la democracia) si no que también obedece a una necesidad técnica del sector salud, puesto que contribuye efectivamente a:
ü La mejoría de la calidad de la atención y el aumento en la satisfacción de usuarios y trabajadores de los servicios de salud.
ü La movilización de recursos y construcción de redes locales, con aporte de los diversos actores y sectores (sociales y técnicos (presentes en la comuna.
Ø INTERSECTORIALIDAD.-Es trabajo coordinado de instituciones representativas de distintos sectores sociales, mediante las intervenciones conjuntas destinadas a transformar la situación de salud y aportar al bienestar y calidad de vida de la población.
Líneas de acción intersectorial con:
ü Convocar y/o responder a convocatoria de otros sectores.
ü Establecer mecanismos de dialogo y acción permanente entre el sistema de salud, los gobiernos locales y regionales.
La situación de salud de una población es el resultado de la interacción de una salud y se una para diseñar y poner en práctica las soluciones es decir reconoce su interacción de una serie de condicionantes que determinan su bienestar.
MINSA
Ø Tiene como misión promover la salud, prevenir las enfermedades que garantizan la atención de todas las personas (mujeres, hombres y niños) que lo necesitan en concertación con todos los sectores sociales.
Ø La función del MINSA, como agente, es de cambiar con constante superación para lograr el bienestar humano que es el eje de muestra misión.
Ø LINEAMIENTOS DE PROMOCIÓN DEL MINSA (Ministerio de salud):
Son 7 lineamientos:
a. LINEAMIENTO N°1.
Crean condiciones para que los individuos, familias y comunidad adquieran un mayor control sobre las decisiones y votos que afecta su salud física y mental.
o fortaleciendo el rol de la familia.
o fomentando el cuidado y autocuidado de la salud.
o promoviendo estilos de vida saludables.
o desarrollando habilidades y prácticas saludables.
o construyendo una cultura ciudadana en salud.
b. LINEAMIENTO N°2
Mejora las condiciones de vida y el medio ambiental natural y psicosocial:
o logrando el compromiso entre estado y sociedad civil para el mejoramiento de las condiciones de vida.
o promoviendo políticas publica saludables ,
o colocando la promoción de la salud en la agenda publica.
o favoreciendo la construcción de entornos saludables.
o movilizando recursos para la promoción de la salud.
c. LINEAMIENTO N°3
Introducir la promoción de la salud en las redes sociales existentes:
o Reconociendo y potenciando la labor de los agentes comunitarios, grupos de voluntarios y organizaciones sociales de base.
o desarrollote las capacidades en los actores sociales y la participación ciudadana.
o fortaleciendo la relación entre comunidad y los servicios de salud.
o promoviendo municipios saludables.
d. LINEAMIENTO N°4
Fortalecer las capacidades de la comunidad educativa en la promoción de la salud física y emocional.
o Desarrollando competencias de la comunidad educativa en e cuidado de la salud personal, familiar y comunitaria.
o incorporando contenidos de salud en los currículos de estudios.
o logrando condiciones de equidad, respeto y afecto en la escuela.
o creando ambientes saludables en las escuelas.
e. LINEAMIENTO N°5
Propiciar la generación de ambientes saludables en los lugares de trabajo.
o propiciando información y educación en promoción de la salud a empresarios, trabajadores y familias.
o proponiendo políticas laborales a favor de la salud.
o fomentando los factores protectores en el ambiente laboral.
f. LINEAMIENTO N°6
Reorientación de los servicios de salud con criterios de promoción de la salud.
o desarrollando competencias del personal con enfoque de promoción de la salud.
o desarrollando nuevas formas de organización de servicios que incorporen el enfoque de promoción de la salud en actividades entra y estrangulares.
o adecuando los servicios a la cultura de los grupos humanos ,
g. LINEAMIENTO N°7
Generar evidencias se la afectividad del enfoque de promoción de la salud.
o Realizando estudios para evidenciar el impacto de las intervenciones en promoción de la salud.
o Difundiendo los resultados de las intervenciones en promoción de la salud.
DECLARACIONES Y CARTAS:
a) CARTA DE OTTAWA:
La primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud reunida en Ottawa el día 21 de noviembre de 1986 emite la presente CARTA dirigida a la consecución del objetivo "Salud para Todos en el año 2.000". Esta conferencia fue, ante todo, una respuesta a la creciente demanda de una nueva concepción de la salud pública en el mundo. Si bien las discusiones se centraron en las necesidades de los países industrializados, se tuvieron también en cuenta los problemas que atañen a las demás regiones. La conferencia tomó como punto de partida los progresos alcanzados como consecuencia de la Declaración de Alma Ata sobre la atención primaria, el documento "Los Objetivos de la Salud para Todos" de la Organización Mundial de la Salud , y el debate sobre la acción intersectorial para la salud sostenido recientemente en la Asamblea Mundial de la Salud.
Lasla Carta de Ottawa son esenciales para el éxito:
Las
Ø construir una política pública saludable,
Ø crear entornos que apoyen la salud,
Ø fortalecer la acción comunitaria,
Ø desarrollar habilidades personales,
Ø reorientar los servicios de salud.
b) CARTA DEL CARIBE:
Creo que un recurso muy importante en PS lo constituyen las declaraciones, resoluciones y documentos salidos de conferencias y encuentros internacionales. Obviamente dentro de este grupo, la Carta de Ottawa ocupa lugar prioritario por su claridad conceptual y práctica de la PS. De igual modo, para nuestro trabajo en América Latina y el Caribe fueron muy útiles la Declaración de Santafé de Bogotá (1992) y la Carta de Promoción de la Salud del Caribe de habla inglesa (1993). La de Santafé de Bogotá fue de gran importancia porque fue elaborada en una reunión en la cual participaron 21 países de la región y en la cual se discutieron por primera vez los principios y aplicaciones de la PS en el contexto de la falta de equidad en América Latina. Las demás declaraciones-Adelaida, Sundsval, Jakarta, México, y las futuras que se produzcan-continuarán siendo insumos fundamentales de la PS. LITERATURA CIENTÍFICA EN PROMOCION DE LA SALUD
Un lugar muy destacado entre los recursos de PS lo ocupa la abundante literatura científica sobre temas de PS. En este recurso incluyo documentos importantes para la PS como es el Informe de Lalonde (1974) y el documento de OMS "Un Llamado para la Acción " (1987). La lectura de más de 700 artículos publicados y documentos seleccionados que revisé entre 1994 y 1995 fue una magnífica oportunidad para adquirir conocimientos. De estas lecturas se extractaron 120 artículos y trabajos publicados, los cuales los revisamos cuatro funcionarios de OPS, obteniendo una selección final que constituye el contenido del libro "Promoción de la Salud: Una Antología" publicación científica de la OPS /OMS No. 557, de 1996. Este conjunto de artículos y documentos contenidos en dicha publicación es, a mi modo de ver, un recurso muy útil para comprender el amplio espectro de la PS , y por ende, para todos aquellos que se involucren en la implantación y desarrollo de la PS. Diversos libros han sido muy útiles para mi trabajo profesional en salud pública y en particular en el campo de la PS. Algunos de ellos son libros clásicos cuyo contenido histórico de la salud pública, es de gran valor. Entre estos cito los conocidos libros de Paulo Freire, que aunque fueron escritos mucho antes del desarrollo del nuevo movimiento de la PS en los 80s, tienen un carácter universal en las ciencias de la educación y son hoy día un recurso para la promoción del bienestar de los pueblos. Algunos capítulos de los libros que considero de cabecera en PS, los consulto permanentemente y mantienen su vigencia. Sin embargo, no me siento confortable seleccionando sólo algunos títulos, prefiero decir que, por suerte, la PS cuenta hoy con una amplia gama de libros donde se pueden encontrar conceptos, teorías y orientaciones prácticas, suficientes para apoyar el trabajo en este campo. La escasez de textos en los idiomas español y portugués ya se empieza a subsanar con las publicaciones que han surgido de autores latinoamericanos, españoles y portugueses y que contribuyen cada día más al crecimiento de las fuentes y recursos técnicos disponibles en PS. El hecho es que la PS está de moda y la producción de libros, artículos, y documentos técnicos es considerable y cada día hay nuevo material de consulta que nos exige seguir atentos a su lectura para utilizarlos del mejor modo posible en el mejoramiento de las condiciones de vida y de salud de la gente.
Un
c) DECLARACIÓN DE YAKARTA SIGLO XXI:
Yakarta, República de Indonesia; 21-25 de Julio de 1997.
La 4ª Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud – Nuevos actores para una nueva era: Guiando la promoción de la salud hacia el siglo XXI- se celebra en un momento crítico para la formulación de estrategias internacionales de salud. Han transcurrido casi 20 años desde que los Estados Miembros de la Organización Mundial de la Salud contrajeron el ambicioso compromiso de adoptar una estrategia mundial de salud para todos y observar los principios de atención primaria de salud establecidos en la Declaración de Alma-Ata. Han pasado 10 años desde que se celebró la Primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud en Ottawa (Canadá). Como resultado de esta conferencia se publicó la Carta de Ottawa para la promoción de la salud, que ha sido fuente de orientación e inspiración en ese campo desde entonces. En varias conferencias y reuniones internacionales subsiguientes se han aclarado la importancia y el significado de las estrategias clave de promoción de la salud, incluso de las referentes a una política pública saludable (Adelaide, 1988) y a un ambiente favorable a la salud (Sundsvall, 1991).
La 4ª Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud , organizada en Yakarta, es la primera en celebrarse en un país en desarrollo y en dar participación al sector privado en el apoyo a la promoción de la salud. Ofrece una oportunidad de reflexionar sobre lo aprendido con respecto a la promoción de la salud, reconsiderar los factores determinantes de la salud y señalar los derroteros y estrategias necesarios para resolver las dificultades de la promoción de la salud en el siglo XXI.
Llamada a la Acción :
Los participantes en la Conferencia se comprometen a compartir los mensajes claves de la Declaración con sus gobiernos, instituciones y comunidades, para poner en la práctica las acciones propuestas y reinformar a la 5ª Conferencia de Promoción de la Salud.
A fin de acelerar el progreso hacia la promoción de la salud global, los participantes aprueban la formación de una alianza global de promoción de la salud. El objetivo de esta alianza es impulsar las acciones prioritarias para la promoción de la salud expresadas en esta Declaración.
Las prioridades de esta alianza son:
Ø Tomar conciencia sobre el cambio de los determinantes de la salud.
Ø Apoyar el desarrollo de la colaboración y el mantenimiento de redes para el desarrollo de la salud.
Ø Movilizar recursos para la promoción de la salud.
Ø Acumular conocimientos sobre las mejores prácticas.
Ø Hacer posible compartir el aprendizaje.
Ø Promocionar la solidaridad en la acción.
Ø Fomentar la transparencia y la responsabilidad pública en promoción de la salud.
Los gobiernos nacionales son llamados a tomar iniciativa, en fomentar y patrocinar redes para la salud, ambas dentro y entre sus países.
Los participantes en Yakarta 97, piden a la OMS tomar el liderazgo en construir una alianza global de promoción de la salud y facilitar a sus Estados Miembros la puesta en práctica de los resultados de la Conferencia de Yakarta.
El papel clave de la OMS está en comprometer a los gobiernos, organizaciones no gubernamentales, bancos para el desarrollo, Agencias de Naciones Unidas, cuerpos interregionales, agencias bilaterales, el movimiento sindical y las cooperativas, así como al sector privado para fomentar las acciones prioritarias en favor de la promoción de la salud.
d) CARTA DE BANGKOK:
Alcance | En |
Propósito | |
Destinatarios | · gobiernos y políticos a todos los niveles, · la sociedad civil, · el sector privado, · las organizaciones internacionales, y · la comunidad de salud pública. |
Promoción de la salud | Las Naciones Unidas reconocen que el disfrute del mayor grado posible de salud es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, sin discriminación alguna. La promoción de la salud se basa en ese derecho humano fundamental y refleja un concepto positivo e incluyente de la salud como factor determinante de la calidad de vida, que abarca el bienestar mental y espiritual. La promoción de la salud consiste en capacitar a la gente para ejercer un mayor control sobre los determinantes de su salud y mejorar así ésta. Es una función central de la salud pública, que coadyuva a los esfuerzos invertidos para afrontar las enfermedades transmisibles, las no transmisibles y otras amenazas para la salud. |
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
v Módulo: salud y desarrollo –sistemas de salud.
v org. panamericana de la salud.
v org .mundial de la salud.
v planificación local participativa /metodologías para la promoción de la salud en América latina y el caribe.
(Serie paltex) Canadá 1999
Autoras:
Alumnas dela Universidad César Vallejo
Alumnas de
Facultad de Ciencias Médicas de la Escuela Académica Profesional de Obstétrica
| ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS El cáncer es la segunda causa de muerte en nuestra comunidad así como en el resto de sociedades desarrolladas del mundo. Según los últimos datos disponibles (1995 y 1996) al año se diagnostica algún tipo de cáncer a 2.230 personas y mueren por esa causa 1.220. Además, cada año se realizan otros 600 diagnósticos más de tumores de piel. El cáncer se da más en hombres (58% frente a 42%) y la edad al diagnóstico es mayor en los varones (66,8 frente a 64,8) que en las mujeres. El 47,1% de los enfermos diagnosticados es de esperar que estén vivos a los 5 años de ser diagnosticados, una vez ajustado por la esperanza de vida general. Este porcentaje varía mucho según la localización y tipo de tumor. En 1999 el cáncer fue el motivo principal de 5.046 hospitalizaciones en los hospitales del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, requiriéndose para su atención el equivalente de un hospital de 150 camas. A la hora de asignar más recursos, el cáncer es considerado por la sociedad como problema prioritario, y la dimensión social de la enfermedad supera el peso cuantitativo que representa la atención oncológica en el total de la sanidad. Actuaciones frente al cáncer y planes de salud El Plan de Salud de Navarra de 1991, establecía 4 objetivos específicos en relación con el Cáncer. Tres dirigidos a reducir la mortalidad (cánceres de mama, estómago y pulmón) y uno a la mejora de la calidad de vida en cáncer de mama mediante la consecución del diagnostico en estadíos precoces. Además, el Plan de Salud esperaba mejorar resultados como consecuencia de actuaciones diversas tales como la mejora de la nutrición, las acciones antitabaco, reducción del consumo de alcohol y desarrollo de una sexualidad saludable. Por último, y dentro de la estrategia de mejora del sistema de cuidados de salud, se propugnaba la puesta en marcha de un programa de detección precoz de cáncer de mama originariamente dirigido a mujeres entre 45 y 65 años. Transcurridos 10 años desde su aprobación formal, la mortalidad por cáncer en el hombre continúa aumentando, mientras que en la mujer se encuentra estabilizada. Los 10 años de desarrollo del programa de detección precoz de cáncer de mama han permitido diagnosticar aproximadamente a 1.000 mujeres, de las cuales el 67% lo fueron en estadios 1 ó previos, con muy buen pronóstico. Otros planes de salud elaborados en el Estado recogen con enfoques diferentes el peso del cáncer como problema de salud prioritario. Las propuestas de acción señaladas en los mismos son en general coincidentes y caracterizados por: pocas referencias explicitas sobre determinantes medioambientales; aspectos educativos y de cambio de comportamiento dirigidos principalmente al tabaquismo, con mención de acciones sobre dieta, radiación solar y alcohol; y prevención a través de la detección precoz o cribado del cáncer de mama, como programa de prevención mencionado casi en exclusividad. En el ámbito asistencial los planes ponen el énfasis en la coordinación funcional de dispositivos; en la necesidad de planificar los centros y servicios de referencia; en controlar las demoras asistenciales; y en la creación de protocolos que mejoren la calidad y la coordinación de los recursos. Los aspectos vinculados a la calidad de vida, los cuidados paliativos, el tratamiento del dolor y el soporte social a los enfermos, se mencionan también en casi todos los Planes. Por último, se recogen propuestas de fomento de la formación y de la investigación, así como la creación o desarrollo de registros de cáncer, todas ellas consideradas como propuestas de apoyo a las estrategias preventivas. Las oportunidades y las expectativas de mejorar resultados Las evidencias disponibles señalan que varios tipos de cáncer pueden ser evitados y que las perspectivas de sobrevivir al cáncer continúan mejorando. Pero la capacidad de reducir la mortalidad por cáncer depende, en buena parte, de la existencia de recursos suficientes y de las condiciones de uso de los mismos. La adquisición de tecnología frente al cáncer, tanto para la prevención como para la asistencia, no garantiza por si misma su correcta utilización, si bien posibilita a los servicios sanitarios mejorar sus resultados siempre que este avance tecnológico se acompañe de otros requisitos fundamentales para alcanzar el fin perseguido, esto es: una buena gestión del conocimiento y las condiciones organizativas requeridas para hacer eficaz y eficiente su uso. Se estima que aproximadamente el 50 por ciento o más de cánceres se pueden prevenir mediante la cesación del hábito tabáquico, o mejorando los hábitos dietéticos tales como la reducción de la ingesta de grasa saturada y aumentando el consumo de fruta y verduras. Se sabe que algunos exámenes de salud preventivos y el control del peso también pueden contribuir a la prevención del cáncer. Por otra parte, los resultados obtenidos en grandes colectividades de algunos países señalan altos índices de supervivencia e importantes incrementos en dichos índices a lo largo de los últimos decenios. Así, la supervivencia a los 5 años del diagnóstico para los menores de 15 años en los EEUU ha pasado del 56 al 74% en 20 años (1974-76 respecto a 1989-94). Considerada la población general y en nuestro medio, se puede afirmar que un tercio de las personas a las que se les ha diagnosticado un cáncer se ha curado y que nuestros indicadores señalan que año a año vamos mejorando. La ciencia traslada a la sociedad el mensaje sobre el que estamos a las puertas de importantes cambios de cara a contar con nuevas herramientas para tratar el cáncer. Los grandes avances en el mundo de la genética en los años noventa van haciendo creíble la aplicación, en un plazo de tiempo no largo, de estas técnicas al tratamiento y prevención de las enfermedades oncológicas. El apoyo al desarrollo de la investigación de todo tipo, básico y aplicado, resulta crucial para todas las sociedades. Las principales orientaciones a promover en la atención al cáncer La búsqueda de los mejores resultados posibles, el promover una asistencia al enfermo con cáncer de gran calidad y contar con la confianza de los pacientes y de la sociedad respecto a la atención prestada al cáncer se configuran como los fines últimos de las actuaciones planteadas en este Plan de Salud en relación con el cáncer. Los cambios a incorporar a la situación actual pueden resumirse en dos tipos de actuaciones: una va dirigida a la estructura sanitaria en la búsqueda de un trabajo más cooperativo entre los profesionales sanitarios. Entre todos los especialistas implicados en el tratamiento de un determinado tipo de cáncer y de estos con la atención primaria. Cada paciente con cáncer requiere la colaboración de muchos profesionales por lo que estos deberán organizarse por unidades de trabajo multidisciplinares, con criterios compartidos y un fin común: ofrecer al paciente la mejor atención disponible. La otra busca facilitar la implicación del paciente en la gestión de su propio proceso. Desde el máximo respeto a los valores y a las opciones en cada enfermo de cáncer, se pretende posibilitar una participación mayor de los pacientes, y por supuesto de las familias, en la toma de decisiones a lo largo del proceso asistencial. No sólo por el obligado respeto a la soberanía y voluntad del ciudadano, sino también desde el convencimiento de que una mayor implicación lleva consigo unos mejores resultados en el tratamiento. Las políticas de información a promover en los servicios sanitarios entre profesionales y pacientes, deben de recoger, evidentemente, la diversidad de posturas existente en la sociedad, incluida la de quien no quiere saber nada de su situación/diagnóstico. IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO Incidencia: los casos nuevos de cáncer Tal como se recoge en el estudio realizado por el Instituto de Salud Pública de Navarra en relación con la incidencia y la mortalidad del cáncer en Navarra, desde 1980 a 1995, cada año se diagnostican en Navarra 2.750 casos nuevos de cáncer (Tabla 1). Exceptuando los tumores "in situ" y los cánceres de piel -no melanoma- los tumores malignos nuevos de localización primaria suman 2.100 casos al año. En relación con la población residente en Navarra, el cáncer se diagnostica en 4,75 hombres de cada mil y en 3,19 de cada 1.000 mujeres. El riesgo de padecer cáncer en nuestra Comunidad es 1,4 veces mayor para los hombres que para las mujeres.  Aproximadamente cada quinquenio se incrementa en un año la edad media de los diagnosticados en el periodo. Si nos atenemos a la progresión seguida por la incidencia en los últimos años comprobamos que el nº de casos en 20 años se ha doblado en los hombres y que se ha incrementado en un 75% en las mujeres. El crecimiento anual de la incidencia (expresada en tasa) desde 1980 a 1994 ha sido del 2,4% en los hombres y del 2,2% en las mujeres. En los hombres las 5 localizaciones más frecuentes son las de pulmón, próstata, vejiga, colon y estómago. En las mujeres en cambio son: mama, cuerpo de útero, colon, tejido linfoide y estómago. Estas 5 causas suman el 55% de todos los tumores malignos en el hombre y el 56% en la mujer. En todas estas localizaciones la tendencia de la incidencia es ascendente con excepción del cáncer de estómago que presenta una reducción del 18% en hombres y del 26% en mujeres entre quinquenios (Tablas 2, 3 y Figs. 1, 2).      El riesgo de morir por cáncer entre las mujeres de Navarra es considerablemente más bajo que el riesgo entre los hombres, con un ratio hombre/mujer de 2,1 en Navarra frente al 1,7 a nivel de la Unión Europea. La mortalidad por cáncer en Navarra en los hombres ha ido en aumento en los últimos años y se ha mantenido estable en las mujeres. Este continuo incremento en los hombres, unido al descenso de mortalidad atribuible a las enfermedades cardiovasculares, ha originado que en el año 1995, y por primera vez, el cambio en el orden de causas de mortalidad, pasando los tumores malignos a ocupar el primer lugar. La mortalidad por cáncer en Navarra es ligeramente superior a la de España (un 1% en los hombres y un 5% en la mujeres). Respecto a Europa la mortalidad por cáncer presenta posiciones parecidas al de la incidencia (media en hombres y baja en mujeres). En el hombre, las muertes más frecuentes se dan por los cánceres de pulmón, próstata, estómago, colon, vejiga e hígado, sumando todas ellas el 60% de la mortalidad por cáncer en el hombre. Entre las mujeres destacan por su frecuencia, las muertes por cáncer de mama, colon y estómago, particularmente el cáncer de mama que representa el 23% de las muertes por cáncer y el 5% de la mortalidad por todas las causas. La mortalidad global por cáncer ha crecido a un ritmo anual próximo al 1% entre los varones de Navarra en el periodo 1981 - 1995, habiéndose observado incrementos parecidos en España. Mientras que en la Unión Europea, desde 1975 a 1995, la mortalidad por cáncer ha disminuido casi un 3%, en España en el mismo periodo el incremento ha sido del 6% (Tabla 5).     A la vista del primer estudio europeo sobre la supervivencia de los pacientes con cáncer y para el conjunto de las localizaciones tumorales, la supervivencia en Navarra a los 5 años (de los diagnosticados entre 1985 y 1989) era de 42,6% para los hombres y 53,3% para las mujeres (Tabla 8).  Las estadísticas americanas referidas a 1996, publicadas por la SEER del National Cancer Institute ofrecen para los hombres, tras 5 años de seguimiento, valores de 58,4% y del 61,7% para las mujeres. Estas importantes diferencias (más presentes en la población de más edad) respecto a las observaciones europeas han sido estudiadas en un reciente trabajo en el que se concluye que más allá de las diferencias metodológicas (pequeñas), estos tres factores explicarían los mejores resultados en EEUU: - Detección más precoz de los cánceres: especialmente relevante en localizaciones como mama y próstata. - Mejor prognosis debido a mejor respuesta a tratamientos en estadios más precoces. - Protocolos de tratamiento más agresivos o efectivos. De la comparación internacional se concluye: En el contexto de la epidemiología del cáncer se entiende por "causa" una exposición cuya reducción comporta la disminución de la incidencia de determinado cáncer. En oncología es bien conocida la multicausalidad de algunos tumores y la inespecificidad de los cancerígenos más comunes. Para algunos tipos de cáncer, la expresión clínica de la enfermedad está ligada a un terreno de susceptibilidad aumentada a los cancerígenos, adquirida por el individuo o heredada de sus familias. Los trabajos de biología molecular están empezando a identificar lesiones genéticas altamente específicas, susceptibles de ser transmitidas hereditariamente y que pueden constituir los futuros marcadores de riesgo individual en el seno de las familias. En la tabla 9 se presentan los principales cancerígenos ambientales conocidos con los consiguientes límites de certitud respecto a la fracción etiológica de cada uno.   Según el sistema CAREX (International Information System on Occupational Exposure to Carcinogens) financiado por el programa europeo de lucha contra el cáncer, y una vez ajustado según la estructura de la mano de obra de cada país, calcula el porcentaje de la población activa expuesta a cancerígenos en los países europeos. En el conjunto europeo este porcentaje oscila entre el 16,9% de Holanda y el 27,3% de Grecia, dando para España el valor del 25,3%. Si además tenemos en cuenta que el sector industrial en Navarra es 15% mayor que la media del Estado, el Instituto Navarro de Salud Laboral estima que en Navarra la población laboral expuesta a cancerígenos se situa entre 20.000 y 25.000 personas. COSTES ASISTENCIALES Y SOCIALES El cáncer es causa directa del 26,7% de las muertes de Navarra, el 29,9% en los hombres y el 23,0% en las mujeres (INE 1996). Hasta el año 1995 la tasa de mortalidad por cáncer ha ocupado el segundo lugar entre las causas de muerte, detrás de las enfermedades cardiovasculares en el hombre, pero desde ese año ocupa el primer lugar como consecuencia del continuo incremento de la mortalidad por cáncer (sobre todo de pulmón y colorrectal) y el fuerte descenso de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en los 15 años anteriores. En las mujeres sigue ocupando el segundo lugar. El cáncer representa para ambos sexos aproximadamente el 30% de los años potenciales de vida perdidos -APVP- (calculados con la esperanza de vida), con una perdida de años por caso equivalente a 15,5 años. Los estudios de costes realizados en el mundo vienen a coincidir en que los costes directos inputables al cáncer vienen a representar entre el 4,8 y el 5,5% del gasto sanitario total. Del total de los costes, una cuarta parte se realiza en el medio extrahospitalario, en contra de la imagen hospitalaria vinculada a la enfermedad, según un reciente estudio realizado en Cataluña (M. Mingot "El impacto del cáncer en Cataluña"). El coste indirecto del cáncer, el atribuible a la pérdida o reducción de productividad atribuible a la enfermedad, es más del doble que el coste directo, sin incluir el impacto derivado de la morbilidad en el paciente y los familiares. El cálculo se realiza mediante una valoración de los años potenciales de vida perdidos y lógicamente el efecto que produce el cáncer en términos de mortalidad prematura queda bien reflejado. Los costes directos atribuible al cáncer en Navarra, sin entrar a valorar las actividades preventivas, ni los fármacos dispensados, ni la atención ambulatoria o a domicilio, ni costes por ingresos en centros ajenos al SNS-O, es decir por estimación de la facturación por cáncer en los centros públicos representa entre 3.500 y 4.500 millones de pesetas. La distribución por centros hospitalarios del coste en función del número y de la complejidad de los pacientes hospitalizados sería como sigue: H. de Navarra 48,2%, H. Virgen del Camino 37,5%, C. Ubarmin 1,1%, H. García Orcoyen 3,5% y H. Reina Sofía 9,7%. El coste unitario por paciente con cáncer ingresado sería de 700.000 pts. En la encuesta realizada por el Departamento de Salud del Gobierno de Navarra "La opinión pública y el sistema sanitario, 1999", y ante la pregunta de ¿a qué problema de salud piensa usted que se deben dedicar más recursos?, el 37% de la población encuestada daba prioridad al cáncer frente a otros problemas, el segundo problema más priorizado fue el de las enfermedades mentales con el 17%. El porcentaje que representa la atención oncológica en el total de la sanidad es comparativamente bajo en relación a la dimensión social de la enfermedad. IMPACTO EN EL SISTEMA DE CUIDADOS El proceso asistencial en el enfermo de cáncer Las enfermedades oncológicas son responsables de una importante parte de la actividad asistencial desarrollada en el sistema sanitario. En todo el sistema sanitario ya que los enfermos son atendidos tanto en los servicios de atención primaria como en los especializados. Las propias características de la enfermedad oncológica hacen que desde los primeros síntomas hasta las etapas avanzadas de la enfermedad, el contacto y la relación de los profesionales sanitarios con la población sea muy estrecha. Las enfermedades oncológicas, con sus diferencias, pueden considerarse enfermedades crónicas desde el punto de vista de requerir periodos de seguimiento variables una vez superada la primera etapa. Con la particularidad de que están consideradas como enfermedades graves y con un estigma social, que en muchos de los casos no se corresponden con la realidad. Para analizar la situación y el papel que desempeñan los servicios y profesionales sanitarios en la atención a las personas con cáncer, a continuación se va a presentar el proceso asistencial en tres etapas, para seguidamente pasar a describir la estructura asistencial y la asistencia dada a los enfermos, utilizando, allí donde hubiera, el sistema de información correspondiente. Etapas del proceso asistencial 1. Desde el inicio de síntomas hasta la confirmación diagnóstica. En unos casos con alguna señal o signo de alarma (fractura patológica, sangrado,…) y en la mayoría de veces con sintomatología más o menos inespecífica, el enfermo reclama asistencia por medio de su médico de cabecera o por urgencias, dando comienzo a una cadena de pruebas diagnósticas que llevan a la postre a verificar la existencia o no de un tumor maligno. La evidencia anatomopatológica se convierte en la principal prueba objetiva. No se dispone de información específica acerca del acceso de los pacientes con posible diagnostico de cáncer a los centros sanitarios. Por ahora se desconoce que papel juega la puerta de urgencia en el diagnóstico del paciente canceroso, ya sea indicando un ingreso u orientando al paciente a una consulta ambulatoria. En cualquier caso, existe el circuito para acceder desde atención primaria al especialista. Un circuito con poca agilidad para resolver situaciones de sospecha diagnostica de cáncer y que en condiciones normales generará retraso en el diagnostico del paciente. Este retraso deberá sumarse a los generados primero por el propio paciente (tiempo hasta consultar) y segundo por el médico de cabecera hasta haber generado la sospecha o al menos hasta haber establecido la necesidad de consultar con un especialista. Además de mejorar el conocimiento de la población respecto a las situaciones en las que se debe de consultar con los profesionales sanitarios, existen experiencias internacionales que favorecen la transmisión por parte de los especialistas a la red de atención primaria de criterios y guías diagnósticas, para fundamentar sospechas de cáncer y favorecer una pronta y adecuada derivación a las unidades con capacidad para dirimir la sospecha. Se deberá favorecer la realización de estudios que informen del acceso de los enfermos a los centros diagnósticos (tiempos, vías y condiciones de acceso). Respecto a la confirmación diagnóstica, el Registro de Cáncer de Navarra informa que anualmente más del 90% de los casos nuevos de cáncer tuvieron confirmación histológica y que solamente un 3,2% de los casos se han conocido por medio del certificado de defunción. La verificación histológica y el estadiaje para cada localización tumoral forman parte de los requisitos básicos de una atención de calidad. 2. Decisión y aplicación del tratamiento convenido. La mayoría de los enfermos reciben más de un tratamiento tras ser diagnosticados. El 60% aproximadamente son intervenidos quirúrgicamente y más de la mitad reciben radioterapia o quimioterapia. En la mayoría de casos el paciente debe afrontar a la vez el diagnostico y el inicio de un recorrido por los servicios asistenciales que van a participar en su tratamiento. Una vez confirmado el diagnóstico, se constatan importantes diferencias en las actuaciones de los servicios sanitarios. Diferencias atribuibles a planteamientos asistenciales diferentes, ya que un mismo tipo de cáncer puede ser atendido de forma diferente en función del hospital en que es atendido. No existe una cultura asentada de compartir protocolos. Compartir es más una excepción que una norma, ya que únicamente existe formalizada en Navarra una dinámica de trabajo respecto al cáncer de mama, donde los especialistas que diagnostican (tanto en población de screening, como en población general), junto a los que actúan en el tratamiento deciden conjuntamente lo mejor para cada caso. En cada hospital existen formas propias de resolver situaciones similares a las que se ven en otros hospitales. La estructura de especialistas y los medios con los que se trabaja en cada hospital no es igual y ello, sin ninguna duda, afecta al funcionamiento autónomo de cada centro. La proximidad física de especialistas oncólogos (radioterapeutas y oncólogos médicos) favorece el trabajo conjunto con aquellos quirúrgicos y clínicos de cada especialidad, pero la no presencia de especialistas oncólogos en cada centro no puede volverse en contra del paciente y ofrecer pautas de tratamiento diferentes a situaciones parecidas. Deberemos buscar soluciones para garantizar en equidad tratamientos de calidad a la población y para ello habrá que poner en marcha mecanismos de complementaridad entre centros y servicios comarcales y los regionales. Habrá que compartir conocimientos y habilidades en técnicas y manejo de tumores específicos. Poner a disposición de los pacientes la tecnología disponible en función de protocolos contrastados y compartidos y no en función de consideraciones geográficas o institucionales. La coordinación de actuaciones entre profesionales y la comunicación de estos con el paciente se convierten en los elementos centrales para avanzar en una asistencia de calidad. 3. Seguimiento de los pacientes tras la primera fase del tratamiento. En la mayoría de veces es el especialista quirúrgico quien realiza el seguimiento de los pacientes, en busca de recidivas. No es infrecuente que otro especialista no quirúrgico realice también controles del paciente con cáncer. En esta etapa los médicos de cabecera retoman el cuidado de sus enfermos velando por los aspectos sanitarios generales y aportando los cuidados paliativos en el Centro de Salud o domicilio del enfermo, con la colaboración de la unidad de paliativos correspondiente. También en esta fase se constatan déficits de coordinación y de comunicación entre los profesionales sanitarios; quién o cómo se realizan los controles de seguimiento; cómo se comparte información clínica entre los especialistas y éstos con la atención primaria. Tras una primera valoración de la experiencia acumulada en los últimos 4 años en relación con la unidad de cuidados paliativos del Hospital San Juan de Dios se considera que esta ha sido muy positiva. El doble circuito existente, uno del Hospital de Navarra (principalmente Servicio de Oncología) a la unidad de Cuidados paliativos del H. San Juan de Dios; y el otro de apoyo desde esa unidad de Paliativos a la red de atención primaria que lo solicite, se ha mostrado eficaz y bien valorada también por los familiares de los pacientes. Anualmente más de 300 pacientes son atendidos en la Unidad de Paliativos, 200 provenientes de Oncología del Hospital de Navarra y el resto como consecuencia de la coordinación con los médicos generales. Quedan aspectos a valorar, como por ejemplo, la cobertura del servicio de paliativos respecto al conjunto de personas a domicilio que pudieran beneficiarse de sus servicios (¿atendemos todas las necesidades?). Avanzar en la colaboración entre la red general (primaria y especializada) y los "expertos" en cuidados paliativos parece conveniente para nuestros pacientes y sus familias. Recursos implicados Es difícil identificar qué parte de la estructura asistencial del sistema sanitario se dedica a la atención al cáncer porque en la inmensa mayoría de casos esta dedicación está compartida con otras labores asistenciales. Tanto el clínico que diagnostica o el quirúrgico que interviene no es exclusivo del cáncer. La especificidad del recurso dedicado en exclusiva al cáncer viene históricamente dado por el manejo de la tecnología vinculada al tratamiento. De ahí la existencia en los grandes centros sanitarios de Servicios de Radioterapia con los apoyos técnicos de físicos y otros. Más recientemente, en los últimos 20 años, se ha desarrollado otro perfil de oncólogo vinculado a la quimioterapia y a la valoración clínica del paciente, es el oncólogo médico, de muy reciente incorporación en nuestro entramado asistencial. En el Hospital de Navarra, el Servicio de Oncología - Radioterapia ha sido históricamente único, dotado hasta hace poco de especialistas radioterapeutas (excepto uno), y ha funcionado a modo de servicio central ya que ha recibido las derivaciones generadas desde todos los servicios especializados periféricos para la aplicación de tratamientos y desde la atención primaria / urgencias para la atención de hospitalización (incluido un importante papel de cuidados paliativos de primera fase). Con la reciente incorporación de nuevos oncólogos médicos se empieza a subsanar la falta de los mismos y se está en condiciones de afrontar nuevos trabajos cooperativos con otros especialistas y centros. A la vista de los análisis poblacionales realizados por comités de expertos nacionales e internacionales, revisados por la Comisión de Infraestructura de la Asociación Española de Oncología y Radioterapia (AERO) en enero de 2001, la dotación en Unidades de Megavoltaje es escasa. En efecto, para una población de 500.000 habitantes se recomiendan tres y se dispone de dos. Además, el problema se agrava dada la obsolescencia de una de las Unidades, la superación de la vida media estándar por la otra y la falta de margen de maniobra ante paradas imprevistas. Por tanto, urge un plan de renovación tecnológica que incorpore las novedades que hayan mostrado ser coste-efectivas. Resumen de los problemas en la atención al paciente oncológico El sistema de información de las altas hospitalarias (CMBD) de los hospitales del Servicios Navarro de Salud Osasunbidea, aporta abundante información sobre los pacientes atendidos en régimen de hospitalización. No se dispone de información sobre asistencia dada en régimen ambulatorio, ni por el momento del trabajo desarrollado en atención primaria. Hay que señalar que al hablar de servicios hospitalarios utilizamos indistintamente alta e ingreso, cuando el CMBD realmente nos informa del último servicio, previo a la salida, en el que ha estado el paciente hospitalizado. El año 1999, en los hospitales públicos de Navarra se dieron 5.000 altas a enfermos cuyo diagnóstico principal al alta era de cáncer (Tabla 11). Hospitalizaciones por procesos diagnósticos o terapéuticos en enfermos con cáncer (es decir con diagnóstico principal de cáncer, Clasificación Internacional de Enfermedades códigos entre 140 y 239, o tratamiento específico de Quimio o Radioterapia). Además de estas 5.000 hospitalizaciones, se dieron otras 2.000 cuya causa inmediata no era cáncer y que mayoritariamente se corresponden con complicaciones del cáncer. En todo lo que sigue se diferenciará entre casos provenientes de Diagnóstico Principal y casos con algún código de cáncer en algún diagnóstico diferente al principal (hay hasta 15 posibles campos diagnósticos en el CMBD).    En la tabla 14 se presenta la asistencia a los pacientes con cáncer dada en cada hospital del SNS-O en 1999, diferenciando la hospitalización con motivo principal de cáncer o por complicación (éstos con menor complejidad y mayor edad). Destacamos la concentración de hospitalizaciones en Pamplona, donde ingresa el 85% de los enfermos. La mayor complejidad la presenta el Hospital de Navarra a pesar de concentrar el ingreso para quimioterapia, proceso con menor peso. No se manifiestan diferencias reseñables en la estancia media entre centros, ni tampoco entre convalecientes y diagnosticados recientes.   El CMBD no identifica a los pacientes (ya que no dispone de la identificación unívoca de usuarios TIS). Por tanto hablamos de altas hospitalarias y no de enfermos. La numeración de la Historia clínica sirve para conocer los reingresos en el propio centro; así sabemos que en 1998 dos terceras partes de las hospitalizaciones fueron generadas por personas diferentes(con nº de historia clínica diferente) y que el tercio restante fue generado por un colectivo que en conjunto realizó tres hospitalizaciones de promedio. A modo de ejemplo se presenta el análisis de la hospitalización por cáncer de pulmón en 1997. Ese año hubo 588 altas con diagnóstico principal de cáncer de pulmón. Esas hospitalizaciones fueron generadas por 294 pacientes diferentes (fechas de nacimiento diferentes), de los cuales 159 ingresaron una sola vez en el año, y el resto, 135, más de una vez (3,2 veces en promedio) hasta sumar entre todos las 588 hospitalizaciones.  Por su especificidad se ha estudiado con detalle la hospitalización en los servicios de hematología de Pamplona con el propósito de conocer la presencia de pacientes cancerosos en los mismos. El resumen se presenta en la tabla 16.  En la tabla 17 se presenta la evolución observada en el número de altas por diagnóstico principal correspondiente a las localizaciones tumorales más frecuentes. La interpretación debe ser cauta ya que diversas circunstancias podrían explicar las variaciones observadas (cambios en los criterios de hospitalización o en los circuitos, en los sistemas de registro, etc.). En cualquier caso se evidencia una tendencia al incremento en las localizaciones de cáncer colorectal, pulmón y vejiga y estabilidad en el cáncer de mama.  PRIORIDADES Y RECOMENDACIONES INTERNACIONALES Las posibilidades de intervención en cada tumor son específicas, y cada localización requiere un análisis específico. Por otra parte, diversas localizaciones tumorales comparten factores causales, lo que permite establecer estrategias comunes. El tabaco, por ejemplo, siendo un factor determinante en el 90% de los tumores de pulmón, aparece implicado en otras localizaciones tales como esófago, laringe, vejiga, cavidad bucal, páncreas. Además, no es un factor ligado únicamente al cáncer sino a otros procesos patológicos relevantes en la morbimortalidad en nuestro entorno. Otros factores determinantes como el alcohol, la dieta, las infecciones, comparten esta misma carácteristica. De la misma manera el conjunto de pacientes cancerosos, claro está que en diferente medida, requieren de cuidados especiales en las etapas finales de la vida. Dichos cuidados deben de organizarse y garantizarse para todos los enfermos. La historia natural de cada tumor y nuestro conocimiento al respecto, hacen que las estrategias para la intervención sean solo curativas o también preventivas. Por desgracia, hay tumores muy letales, como el de páncreas, con baja eficacia terapéutica y sin posibilidades de aplicar a ese cáncer estrategias preventivas para evitarlo. Los resultados a medio plazo de los tratamientos frente al cáncer de pulmón presentan buenos resultados solo para pocos de los afectados y además dichos resultados son homogéneamente insatisfactorios en todo el mundo desarrollado. En este caso solo la prevención primaria se ha mostrado eficaz para reducir el problema, esa es la prioridad. En la tabla 18 se presentan las prioridades de intervención frente a los cánceres más frecuentes en el mundo.  Es cierto que pueden y deben de incorporarse mejoras en detección precoz, impulsando o participando en nuevas actividades que se hayan mostrado efectivas (cáncer colorectal, grupos con especial riesgo…) o que los cuidados paliativos con especial atención a los tratamientos contra el dolor deben garantizarse a todos los enfermos, allí donde estén, pero todas estas mejoras en el contexto de actividades ya en marcha en Navarra, no llegan al grado de prioridad que si reclaman las dos primeras. Instituciones internacionales De las diferentes instituciones académicas, grupos de expertos y organismos gestores que han publicado sus recomendaciones, se presentan las elaboradas por el National Cancer Policy Board (NCPB) de EEUU, por la coherencia y globalidad del planteamiento. Por otra parte las recomendaciones documentadas vienen a coincidir en los aspectos fundamentales. "Ensuring Quality Cancer Care", National Cancer Policy Board (NCBP, USA). Institute of Medicine and the Commission on life sciencies, National Research Council, National Academy Press Washington, D.C. 1999. Condiciones para la excelencia en cuidados del cáncer desde el punto de vista del paciente Recomendación 1. Asegurar que los pacientes que padezcan procesos técnicamente complejos y asociados a alta mortalidad en patologías de bajo volumen, sean atendidos en servicios de amplia experiencia (es decir con muchos recursos). Ejemplos de tales procedimientos incluyen la extirpación total o parcial del esófago, la cirugía para el cáncer pancreático, la cirugía de órganos pélvicos y los tratamientos complejos de quimioterapia. Recomendación 2. Utilización sistemática de protocolos de consulta para la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y para los cuidados paliativos, desarrollados en base a la mejor evidencia disponible. Recomendación 3. Evaluación continuada y control de la calidad de la atención prestada utilizando para ello un conjunto de indicadores de calidad. La evaluación de la calidad de los cuidados del cáncer debe utilizarse para financiar a los provisores, incluyendo a los centros y a los propios médicos, responsables finales de demostrar que proporcionan y mejoran la calidad de la atención al cáncer. Recomendación 4. Asegurar los siguientes elementos de calidad de cuidados para cada uno de los pacientes con cáncer: - Que las recomendaciones sobre el manejo inicial del cáncer, que son críticas en la determinación de resultados a largo plazo, sean realizadas por profesionales experimentados. - Un plan individualizado y consensuado de cuidados que defina los objetivos y metas de la atención a prestar al paciente. - Completo acceso a los recursos necesarios para la ejecución del plan de cuidados. - Acceso a ensayos clínicos de alta calidad. - Desarrollo de políticas para asegurar el acceso completo a la información apropiada sobre opciones terapéuticas. - Mecanismos para la coordinación de los servicios. - Servicios de ayuda psicosocial y cuidados compasivos. Recomendación 5. Asegurar la calidad de la atención en la etapa final de la vida, en particular en lo referente al manejo del dolor y a la prestación oportuna de servicios de cuidados paliativos y en su caso de internamiento en centros de cuidados intermedios. Recomendación 6. Los financiadores públicos y privados de la investigación deben invertir en ensayos clínicos orientados al manejo y gestión de la atención al cáncer. Recomendación 7. Debe desarrollarse un Sistema de Información del Cáncer capaz de proporcionar estándares de calidad para su uso por los distintos intervinientes en el sistema sanitario (financiadores, compradores y provisores). Recomendación 8. Los financiadores públicos y privados de la investigación de la atención al cáncer deben apoyar estudios orientados a la evaluación de los modelos de cuidados y de los factores determinantes de la mejor atención a los pacientes con cáncer, usando para ello fuentes de información con el suficiente detalle sobre la atención a los individuos recientemente diagnosticados. Los patrocinadores de la investigación deben así mismo prestar apoyo financiero a la formación de provisores de cuidados del cáncer interesados en la investigación de los servicios médicos. Recomendación 9. Debe asegurarse la adecuada y equitativa atención a todos los pacientes con cáncer, independientemente de su sistema de aseguramiento. Recomendación 10. Son necesarios estudios orientados a descubrir por qué segmentos específicos de la población (por ejemplo miembros de ciertos grupos raciales, o étnicos, de ancianos, etc.) no reciben cuidados apropiados del cáncer. Estos estudios deben evaluar los factores asistenciales responsabilidad de los centros provisores, los factores personales como conocimientos, actitudes y creencias individuales, así como otras barreras potenciales en el acceso a los cuidados. OBJETIVOS EN LAS ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS Fines |
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