lunes, 27 de junio de 2011

Técnicas Radiológicas




TÉCNICAS RADIOLÓGICAS ESPECIALES
Del Libro Miscelánia sobre Patología Ósea, Social y Laboral.
Ediciones Pedro Fleitas, 1995. Dr. D. José A. Ojeda Gil y otros.
RADIOGRAFÍA CON PLACA INDUSTRIAL
Son placas hechas con películas industriales de grano fino (tipo Kodak  o
KodaK AA). La imagen obtenida tiene superior calidad que la radiología
convencional, pues mejora su contraste y la definición de sus imágenes.
Este tipo de radiografía permite el descubrimiento  precoz de las lesiones
erosivas a nivel de pequeñas articulaciones de manos y pies.
TOMOGRAFÍA
Es una variedad técnica que permite obtener la imagen de una capa aislada,
delgada, formada entre dos planos que se aproximan  paralelamente al plano
examinado. La repetición de la operación permite la exploración de todo el
espesor de la región a examinar.
La tomografía no es una exploración inicial, ni un examen de rutina. Se utiliza
en determinados casos para valorar una lesión (geoda, secuestro, cuerpo
extraño, etc) ya tengan una localización intra o extraósea o bien articular.
ARTROGRAFÍA
Es la técnica de inyección de un medio de contraste en el interior de una
articulación. Se puede utilizar aire, una sustancia yodada o ambas a la vez
(técnica de doble contraste).
La artrografía permite examinar la anatomía intraarticular. Puede aplicarse en
cualquier articulación, pero suele utilizarse en la rodilla para valorar el
desarreglo interno, en especial las lesiones meniscales (en manos expertas se
descubren los desarreglos o laceraciones del menisco interno en el 90% de los
casos). Es útil para evaluar lesiones del cartílago articular (osteocondritis,
disecante, focos de ulceración cartilaginosa, etc...), anomalías sinoviales
(condromatosis sinivial, sinovitis vellosonodular,  etc...), desgarros de
ligamentos, integridad o ruptura de la cápsula articular y distensión o retracción 2
capsular (capsulitis retráctil). La técnica de punción, complicaciones y
contraindicaciones son las mismas que para  la artrocentesis.
MIELORRADICULOGRAFÍA
Es la visualización radiológica de las estructuras  neurales del conducto
vertebral. Consiste en inyectar un producto de contraste hidrosoluble
(metrizamida) en el espacio subaracnoideo, generalmente a nivel de columna
lumbar baja. Puede visualizarse en el mismo examen todo el conducto neural,
desde la columna cervical a la lumbar, por simple basculación del paciente. Las
mielografías se utilizan para determinar la compresión de la médula espinal o
de las raíces nerviosas por un tumor, una hernia discal o un osteofito, por
ejemplo; también sirve para evaluar la existencia   de estenosis del canal
raquídeo.
La técnica carece de riesgo cuando la practican médicos experimentados.
Ocasiona pocos efectos secundarios, al margen de cefaleas transitorias. No es
una exploración sistemática y se solicita en los casos en que se prevé un
tratamiento quirúrgico. Actualmente está bastante desplazada por otras
técnicas de diagnóstico por la imagen como la tomografía axial computorizada
y la resonancia nuclear.
DISCOGRAFÍA
Es la inyección de contraste radiológico hidrosoluble dentro del núcleo pulposo.
Normalmente se observa una distribución concéntrica del contraste; en los
casos patológicos el núcleo pulposo está dilatado y prolapsado o protrusionado
a través del anillo fibroso. El examen se realiza bajo anestesia local.
Se utiliza previamente a la práctica de la núcleoquimiólisis y en algunos casos
de sospecha de hernia discal con mielografía negativa para confirmar la
patología del disco. El principal riesgo de la exploración es la inducción  de una
infección. 3
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA (T.A.C.)
La tomografía axial computerizada (T.A.C.) es un método no invasivo que
permite  visualizar diferentes estructuras del organismo en función de sus
diferencias desintométricas. La introducción de la T.A.C. ha marcado un hito en
la historia de algunas especialidades, como la neurología. Su aplicación  es
también de gran utilidad en el diagnóstico y tratamiento de diversas afecciones
músculo-esqueléticas, como las de origen tumoral. La T.A.C, tiene en cambio
un interés limitado y ofrece pocas ventajas en la evaluación de reumatismos
inflamatorios y metabólicos articulares, salvo excepciones, como en el
diagnóstico precoz de la sacroilitis. No obstante,  su aplicación a la columna
vertebral  ha significado un gran avance en el conocimiento de la patología
mecánica raquídea, en especial de la región lumbar  (conflictos
discorradiculares estenosis del canal raquídeo, etc...).
TÉCNICA
La T.A.C. se basa en la utilización  de un haz de rayos X de pequeño tamaño,
que incide, después de atravesar estructuras anatómicas en estudio, en una
serie de detectores sólidos (yoduro de cesio) dispuestos en semicírculo.
Estos detectores captan la radiación absorbida en múltiples proyecciones, la
cual, después de transformada en una serie de datos numéricos, es tratada
matemáticamente por un ordenador que reconstruye la estructura anatómica
axialmente, según su densidad.
Se asigna arbitrariamente al agua una densidad O (Uhounzfield) + 1000 U H al
hueso y – 1000 U H al aire, lo que nos permite diferenciar estructuras
adyacentes según su densidad relativa.
La posibilidad de practicar secciones de pequeños espesor (4-2 mm) y la
utilización de equipos d tecnología avanzada consiguen obtener una definición
de hasta 1 mm.
INDICACIONES
Dolor lumbar. La T.A.C. permite definir con precisión las diferentes estructura,
tanto óseas como de partes blandas (disco intervertebral, saco dural, raíces
nerviosas, grasa epidural, ligamentos) de la columna lumbar, gracias a lo cual 4
podemos establecer un diagnóstico mucho más preciso del dolor lumbar y
sentar las bases de una correcta indicación terapéutica, quirúrgica o no.
La T.A.C. está indicada en:
1- Patología discorradicular. Una ciática radicular rebelde al tratamiento
médico y pontencialmente  quirúrgica, es una indicación para la
T.A.C, que va sustituyendo poco a poco la radiculomielografía. La
T.A.C. permitirá, en primer lugar, hallar la causa  de la lesión.
Posiblemente se tratará de una hernia discal. Se observa una imagen
densa que se sitúa en la parte posterior del cuerpo vertebral, que
aparece convexo en lugar de cóncavo. La hernia puede ser
paramedial y a veces es difícilmente disociable del aspecto del saco
dural, con el que puede contactar. Puede ser también lateral,
ocupando el exceso lateral o extraforaminal. En estas dos
localizaciones la T.A.C. evidencia mejor la lesión  que la
radiculografía. La T.A.C. puede demostrar, en presencia o ausencia
de hernia discal, otras posibles causas de dolor radicular (tumores,
estenosis del canal raquídeo, etc...), lo que permite elegir el tipo de
intervención quirúrgica más adecuada.
2- Sospecha de estenosis del canal raquídeo (canal lumbar estrecho).
Se trata de pacientes con dolor lumbar, frecuentemente acompañado
ciática (que suele mejorar con la flexión del tronco y que se presenta
con ritmo de claudicación intermitente). La T.A.C.  demostrará un
canal lumbar estrecho congénito o más frecuentemente adquirido
(artrosis de las articulaciones interapofisarias posteriores, con o sin
hernia discal, hipertrofia ligamentosa espondilolistesis, etc...). Tan
importante o más que la medición de los diámetros transversal o
anteroposterior del canal lumbar, es la evidencia directa de
compresión, distorsión del saco dural. Otro signo típico de estenosis
severa, en una columna no intervenida, es la desaparición de la
grasa epidural.
3- Dolor lumbar en paciente intervenido de columna. La T.A.C. puede
evidenciar una recidiva de una hernia discal, un canal estrecho como
consecuencia de una gran hipertrofia  ósea en el sitio de la 5
laminectomía o bien un fibrosis foraminal. En una columna
previamente sometida  a cirugía muchas veces es necesario realizar
la T.A.C. con metrizamida para definir mejor las estructuras
intrarraquídeas y a veces se ha de utilizar medio de contraste
endovenoso, ya que la fibrosis peridural puede ser identificada  por
su captación.
4- Dolor lumbar de etiología no aclarada. Un dolor lumbar que ocasiona
graves trastornos al paciente, con o sin síntomas neurológicos y que
no ha podido ser correctamente diagnosticado mediante otras
exploraciones (radiografías, termografías convencionales,
gammagrafía ósea), puede beneficiarse de la T.A.C. Es necesario un
buen examen clínico del paciente antes de practicar esta exploración
para definir correctamente el nivel que debe ser estudiado. No
obstante, la mayoría de los dolores lumbares no son subsidiarios de
la práctica de una T.A.C.
Neuralgia cervicobraquial. Una neuralgia cervicobraquial rebelde o de etiología
no aclarada puede ser estudiada con T.A.C, que es capaz de objetivar distintas
patologías (hernia discal, osteofito posterior, tumor, etc...) y la presencia o no de
compresión medular (mielopatía cervical).
Diagnóstico de sacroileitis. LA T.A.C. es más sensible y específica que otras
exploraciones, como la radiología, la tomografía convencional o la gammagrafía,
en el diagnóstico precoz de la sacroileitis no infecciosa (generalmente en el
contexto de una espondiloartropatía). Puede ser útil en casos aislados en los
que la radiología de las articulaciones sacroilíacas es normal o de apariencia
dudosa.
Tumores. La T.A.C. ha presentado un gran avance en la evaluación de los
tumores óseos (tanto del esqueleto axial, como del  periférico) y de partes
blandas.
Es una exploración muy útil para completar el estudio de un tumor sospechado
inicialmente por la radiología convencional, tomografía o gammagrafía ósea. La
T.A.C. permite definir con mucho mayor detalle que estas exploraciones el sitio 6
exacto de la lesión, sus dimensiones y su volumen,  así como conocer si está
limitada o es invasiva (extensión intramedular o a partes blandas) y por tanto, su
probable naturaleza benigna o maligna. La T.A.C. proporciona también
documentación sobre las relaciones del tumor con las diferentes estructuras
anatómicas. Toda esta información es de una extraordinaria utilidad para el
planteamiento de las estrategias diagnósticas (biopsia) o terapéuticas
(indicación o no de cirugía y tipo de intervención a realizar).
En caso de tumores óseos, el estudio de la matriz permite a veces un
diagnóstico de alta probabilidad (osteosarcoma, osteomaosteoide). En algunas
regiones complejas, como la pelvis, la T.A.C. permite diferenciar entre lesiones
primarias y metastásicas. Sin embargo, su interés es escaso en la valoración de
cambios periósticos. Tampoco es un método útil en la detención precoz de
metástasis óseas en un paciente con la neoplasia conocida siendo la
gammagrafía ósea mucho más sensible en este aspecto. No obstante, puede
ser útil para completar el estudio de un área gammagráfica hipercaptante.
En los tumores de partes blandas la T.A.C. permite  valorar precozmente las
recidivas locales, frecuentemente en estas neoplasias. En algunos casos, puede
sugerirse el origen del tumor en función de su densidad, como es el caso de los
de origen lipomatoso, que se caracterizan por su trabajo coeficiente de
atenuación.
Infecciones. La T.A.C. permite un diagnóstico temprano de la osteomielitis
aguda (elevación del coeficiente de atenuación en la cavidad medular o
presencia de gas intramedular). Más interesante es su aplicación en los casos,
con posible evolución a la cronicidad, ya que puede sernos útil en el diagnóstico
diferencial entre curación o progresión de la lesión. Permite, además objetivar
un secuestro óseo y excluir la presencia de un absceso de vecindad. La TAC es
útil para demostrar la presencia de erosiones en las plataformas vertebrales en
la espondilodiscitis infecciosa.
En pacientes con abscesos de partes blandas o celulitis, la T.A.C. puede sernos
también de utilidad (edema, engrosamiento de la piel, incremento de la densidad
de la grasa subcutánea). 7
ULTRASONOGRAFÍA
La Ultrasonografía (ecografía) está desempeñando un papel importante en el
diagnóstico por la imagen desde la mitad de la década de los sesenta; su
ventaja se basa en que es un método no invasivo, que no comporta irradiación,
rápido y con una excelente capacidad de reproducción morfológica, capaz de
detectar pequeñas diferencias a nivel de los tejidos blandos (riñón, hígado,
músculo y grasa); sin embargo el tejido óseo y el gas interfieren en la capacidad
de propagación de los ultrasonidos, por lo que su papel en reumatología es
bastante limitado.
TÉCNICA
Los ultrasonidos son vibraciones mecánicas de frecuencias superiores a los
límites de la audición humana, entre 1 y 5 millones de ciclos/seg; 1 a 5
megahertz); se generan en el transductor, que está  provisto de un cristal
piezoeléctrico o resina sintética capaz de convertir la energía eléctrica en
energía sonora. Los ultrasonidos se propagan en línea recta a través de los
tejidos, generando ecos de diferente intensidad al  chocar contra las diferentes
interfases que contienen la estructura a estudiar. Estos ecos son captados por el
propio transductor y la información queda reflejada en la pantalla como puntos
luminosos de intensidad proporcional a la interfase.
Cuando los ultrasonidos chocan contra tejidos óseos, la mayoría son reflejados
totalmente, originando una línea de gran ecogenidad, sin que se proporcione
información de las estructuras situadas en su interior. Los tejidos blandos envían
ecos débiles y los líquidos y el gas mandan pocos ecos.
Esta técnica permite identificar y diferenciar entre las estructuras quísticas (no
ecogénicas, con paredes netas y con un refuerzo posterior de los ecos), las
estructuras sólidas (contienen ecos y las paredes son mal definidas) y las
lesiones más complejas (con una estructura intermedia).
Los resultados de la ecografía dependen de la experiencia del examinador. La
distinción entre tumores sólidos y quísticos se hace difícil si su diámetro es
inferior a 3 cm y por debajo de 1 a 2 cm el examen puede dar un resultado falso
negativo. 8
El peor defecto es su incapacidad para penetrar las estructuras gaseosas y
óseas. La grasa también refleja mucho los ecos, lo que reduce el interés de esta
técnica en pacientes muy obesos.
El transductor se coloca directamente sobre la piel del paciente y se acopla
mediante aceite mineral o un gel acuoso. El paciente no precisa ninguna
preparación especial.
INDICACIONES
Examen del hueco poplíteo. La ultrasonografía se utiliza en la detención de un
Quiste de Baker o de ruptura.
Otras causas de tumefacción en esta zona detectable por la ultrasonografía son
los aneurisma de la arteria poplítea (el aneurisma  arterial más periférico) y los
abscesos y tumores.
Detención de derrame. Puede explorarse a nivel de todas las articulaciones
aunque con una sensibilidad no establecida; sería de esencial interés en las
articulaciones profundas.
Patología tendinosa. El territorio más explorado hasta la actualidad mediante la
ultrasonografía ha sido el hombro, siendo los resultados comparables también a
los de la artrografía. Las estructuras visualizadas desde la superficie en
profundidad son:
a) Piel y tejido celular subcutáneo: banda hipoecogénica.
b) Grasa: hipoecogénica.
c) Deltoides.
d) Manguito de los rotadores: generalmente más ecogénico que el
deltoides, salvo en las personas de edad avanzada,  en las que lo
puede ser menos. No es posible identificar diferentes tendones que lo
forman.
e) Tendón largo del bíceps: zona hiperecogénica situada entre el
troquiter y el troquín.
f) El hueso: refleja totalmente los ecos. 9
Luxación congénita de la cadera. En los niños se está utilizando la
ultrasonografía para la detención y seguimiento de esta patología relativamente
frecuente, evita la irradiación, que es especialmente nociva cuando se trata de
recién nacidos.
Biopsia y aspiraciones. Su resolución tridimensional permite guiar biopsias con
aguja o realizar aspiraciones percutáneas, así como medir las estructuras
identificadas.
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
La resonancia magnética nuclear (RMN), es un nuevo método diagnóstico de
reciente introducción en medicina. Ofrece ventajas adicionales respecto a otras
técnicas, aunque sus aplicaciones clínicas no están todavía bien delimitadas,
con la RMN se abre un nuevo campo dentro del diagnóstico por la imagen, con
gran perspectiva de futuro, de la que se está beneficiando sin duda alguna la
reumatología.
TÉCNICA
La técnica se fundamenta en las propiedades magnéticas de los núcleos de
hidrógeno presentes de forma abundante en los tejidos del organismo. La
R.M.N. obtiene imágenes tomográficas mediante la señal recogida por una
bobina al relajarse los núcleos de hidrógeno, excitados previamente mediante
ondas de radio bajo un campo magnético. Un computador digital almacena la
información y descifra la fase y frecuencia de esta señal, proporcionando una
información especial. El computador general imágenes en una escala de grises
similar a la de la T.A.C. El contraste dependerá de factores intrínsecos
(densidad hística de los núcleos de hidrógeno, facilidad de liberación
energética, relajación-tiempos de relajación empleados se definen como T1y
T2 y sincronismo de ésta) o extrínsecos, en función de las diferentes
secuencias de pulso de radiofrecuencia empleadas (generalmente se utiliza la
técnica del “spin echo”, con un pulso de 90° seguid o de uno o mas de 180°). 10
Con la R.M.N. obtenemos información no solo anatómica, sino también
histoquímica de cualquier zona del cuerpo y en cualquiera de los tres planos
del espacio (sagital, coronal y transversal) sin tener que movilizar al paciente.
INDICACIONES
A pesar de su reciente introducción, la R.M.N. se ha aplicado en los últimos
años al estudio de la patología osteoarticular con  excelentes resultados,
aunque sus posibilidades solo han sido explotadas parcialmente. No obstante,
en la práctica clínica actual su utilización es bastante excepcional,
especialmente fuera del ámbito hospitalario especializado. No cabe duda de
que en un futuro reciente podrán ir fijándose unas indicaciones específicas para
la R.M.N. y es posible que en algunos campos concretos sustituya a otras
exploraciones como la T.A.C. o en su caso ofrezca una información
complementaria de gran ayuda.
Patología de columna vertebral. La R.M.N. es un método excelente para
mostrar las imágenes normales y patológicas de la columna, dado que permite
reconocer con precisión las relaciones entre estructuras óseas y de partes
blandas de forma no invasiva y tridimensional. Así  es útil para estudiar las
alteraciones (traumáticas, inflamatorias, malformaciones) de la charnela
cervico-occipital, poco accesible a otras exploraciones. La posibilidad de
obtener imágenes en el plano sagital de todo el canal medular permite obtener
información detallada de la patología del disco intervertebral, médula espinal y
tejidos circundantes. La sensibilidad de la detención de hernias discales o
estenosis del canal raquídeo es similar a la T.A.C. Algunos muestran que la
R.M.N. es superior a la T.A.C. en el diagnóstico precoz de la espondilodiscitis
infecciosa. La R.M.N. es la técnica que proporciona una información más fiable
en los procesos patológicos de la médula espinal.
Articulaciones periféricas. La R.M.N. permite visualizar diferentes estructuras
anatómicas de la articulación (cartílago, ligamentos, membrana sinovial). Se ha
demostrado útil para definir la extensión de la afección cartilaginosa en los
procesos inflamatorios articulares o para detectar cambios osteocondríticos. LA
hipertrofia sinovial o la presencia de derrame articular pueden ser también 11
detectadas por la R.M.N. Aunque muestra las típicas erosiones en la artritis
reumatoide, las imágenes no son mejores que las que ofrece la radiología
convencional, por lo que tiene un interés muy limitado en este sentido.
La RMN es la técnica más sensible hoy en día para establecer el diagnóstico
precoz de la osteonecrosis de cadera. También se ha demostrado su gran
eficacia en el diagnóstico precoz de las infecciones sobre prótesis articular. Su
interés, es en cambio, escaso en la detección de fracturas de estrés o
calcificaciones del tipo de la condrocalcinosis o hidroxiapatita.
Tumores óseos.  La R.M.N. superior a la TAC en la evaluación a la extensión
medular y a tejidos blandos de los tumores óseos malignos, pero no en la
detención de destrucción dela cortical.
INCONVENIENTES Y VENTAJAS
Debido a su reciente introducción y a su coste elevado, la técnica de R.M.N. no
está al alcance de la mayoría de los centros hospitalarios. Precisa de
colaboración por parte del paciente, pues el tiempo de exploración es largo
(generalmente superior a una hora). Está contraindicada en pacientes con
marcapaso cardíaco o portadores de clips metálicos  quirúrgicos y debe
prestarse una atención especial a los pacientes con arritmias o antecedentes
de epilepsia. Aunque no se ha demostrado un efecto  teratogénico, no debe
aplicarse durante el embarazo.
Las ventajas de la R.M.N. incluyen: la no utilización de radiaciones ionizantes;
la visión tridimensional; la ausencia de problemas  con artefactos óseos o
interfases, lo que permite explorar zonas  poco accesibles a la T.A.C; la
posibilidad de mejorar el contraste de tejidos en función de diferentes
parámetros, y finalmente, que proporciona no solo información anatómica sino
también bioquímica y funcional.
GAMMAGRAFÍA ÓSEA
La gammagrafía ósea se basa en la obtención de imágenes a partir de la
emisión de radiaciones gamma procedentes de radiofármacos que se han
fijado en el esqueleto. Proporciona un reflejo de la actividad y vascularización 12
de las lesiones óseas. Los radioisótopos más utilizados en el estudio dela
patología osteoarticular en general son los compuestos fosfonados de tecnecio.
El citrato de galio-67 y los leucocitos marcados con indio-11, pueden utilizarse
en el diagnóstico de los procesos infecciosos articulares y/u  óseos.
COMPUESTOS DE TECNECIO
Hay varios y se diferencian por la distinta velocidad de excreción; los más
utilizados en la gammagrafía ósea son los difosfonatos, los cuales se absorben
en la superficie del hueso combinándose con los cristales de hidroxiapatita.
El pertecnato tiene especial apetencia por la sinovial, pero no por el hueso,
pues se une a las proteínas plasmáticas; el uso del pertecnato puede
soslayarse con un barrido en la fase precoz usando compuestos difosfonados
(fase vascular).
TÉCNICA
La exploración se efectúa con una gammacámara provista de un colimador de
baja energía y baja resolución.
El paciente no precisa ninguna preparación especial, salvo la necesidad de
beber mucho agua y vaciar la vejiga antes de la exploración final; ello aumenta
excreción renal y la relación hueso/partes blandas y disminuye la radiación.
La gammagrafía ósea en tres fases proporciona una medida cualitativa del flujo
Sanguíneo, así como de la actividad osteobástica:
FASE I O ANGIOGRAMA. Consiste en una rápida secuencia de imágenes
mientras el trazador pasa por el árbol vascular inmediatamente después de la
inyección; demuestra el flujo vascular de la zona a investigar.
FASE II. Inmediatamente después del angioma aparece una imagen del pool
sanguíneo.
Las fases I y II, consideradas precoces, reflejan la vascularización relativa y la
captación extracelular del trazador. 13
FASE III O TARDÍA. Imagen estática obtenida unas tres horas después de la
inyección; es la imagen convencional, que refleja la actividad osteoblástica.
En una gammagrafía ósea total se toman proyecciones sobre el tórax, la pélvis
y las extremidades en proyección anterior, y sobre  la columna vertebral en
proyección posterior; el cráneo se hace por separado en sus dos perfiles y en
proyección anterior. Todas las imágenes se hacen referidas a la proyección del
esternón.
La gammagrafía ósea se puede hacerse solo de un determinado territorio.
INDICACIONES
La gammagrafía ósea no tiene valor para el diagnóstico etiológico de una
afección determinada y por si sola no basta para confirmar una enfermedad;
dada su gran sensibilidad, su utilización es de gran interés en múltiples
afecciones osteoarticulares, siempre contando con una buena exploración
física del paciente y combinada con otras exploraciones complementarias.
La gammagrafía ósea con disfosfonatos de tecnecio está indicada sobre todo
en el curso de procesos cuyas manifestaciones radiológicas, importantes para
el diagnóstico, aparecen con retraso. En el estadio perradiológico muchas
veces esta exploración permite confirmar un diagnóstico sospechado
clínicamente, siendo de especial interés en las siguientes entidades: distrofia
simpática refleja, osteonecrosis aséptica, metástasis óseas recientes o artritis
de localización profunda (coxitis, sacroileitis).
Otras utilidades de gammagrafía ósea, son:
1- Demostración de lesiones difícilmente visibles por radiología, como el
osteoma osteoide y las fracturas por sobrecarga.
2- Estudio de la extensión de lesiones óseas neoplásicas y como ya se ha
citada, para la detención precoz de las matástasis.
3- Ante una tumoración benigna, la presencia o no de hipercaptación
también puede orientar hacia su etiología suelen dar imágenes calientes
el osteoma osteoide, el encondroma, el osteocondroma, el osteoma y el
osteoblastoma benigno e imágenes frías, el hemangioma, el fibroma no
osteogénico, el quiste esencial y el colesteotoma. 14
4- Estudios de la patología infecciosa osteoarticular, en combinación con
otros radiofármacos; la gammagrafía ósea aislada con tecnecio es útil
en este capítulo para localizar exactamente la lesión en los casos
dudosos y a veces para detectar focos clínicamente silentes, sobre todo
en las infecciones de curso tórpido o en enfermos inmunodeprimidos; en
las osteomielitis crónicas es útil para detectar la posible actividad y
extensión del proceso.
5- Dentro de la patología metabólica ósea, en el estudio de la extensión de
la enfermedad de Paget, la osteodistrofia  renal y  la detención de
fracturas de Looser  Milkmann en la osteomalacia.
La gammagrafía ósea no está indicacada en el estudio de las poliartritis, pues
pocos datos pueden añadir al estudio clínico y biológico, aunque
radiológicamente no haya lesiones evidentes, pero a veces puede demostrar el
carácter inflamatorio de una “artralgia” sin criterios clínicos de artritis.
CONTRAINDICACIONES
Aunque la radiación es baja, es mejor evitar la exploración en mujeres
embarazadas.
OTRAS EXPLORACIONES
TERMOGRAFÍA
Es la representación visible de la temperatura de un objeto o cuerpo, que
situado a una determinada distancia emite una radiación infrarroja
(generalmente la comprendida entre 3 y 10 micras en el espectro
electromagnético) que captada por un detector selectivo (teluro de cadmio)
dopado con mercurio, en el caso del sistema que utilizamos habitualmente
Spectrotherm 2000, la convierte en imagen mediante  un proceso electrónico
adecuado. 15
Así en 1840 J. Herschel pone en evidencia la radiación infrarroja sobre el
papel.
En 1955 R.N. Lawson mide la temperatura  de la piel en una enferma de cáncer
mamario, encontrando elevaciones significativas y públicas, dos años más
tarde , el primer trabajo sobre termografía clínica. En 1960 y 1961, K LoydWilliams hace públicos en Bath, trabajos termográficos sobre enfermedades
mamarias y también en clínica general. Desde entonces, las reuniones
científicas, seminarios y publicaciones sobre termografía han sido abundantes.
INDICACIONES CLÍNICAS DE LA TERMOGRAFÍA
Afecciones vasculares periféricas:
a) Venosas (flebitis, varices, tromboembolismo, fístulas artero-venosas).
b) Arteriales (arteriopatías obstructivas, Raynaud, nivel de amputación).
MEDICINA LABORAL Y ASPECTOS MÉDICO-LEGALES
En medicina laboral se acepta el estudio termográfico evidencia objetiva para
probar si existe o no dolor, en casos de compensación laboral por accidentes
de trabajo.
Los resultados de la termografía están siendo presentados y admitidos en los
tribunales en casos de litigios. Hasta el presente, Estados Unidos, está
aceptada en 38 estados como prueba legal en caso de litigio, y en España ya
hay jurisprudencia porque ha sido aceptada en varios tribunales de Madrid.
En muchos pacientes las lesiones o los síndromes dolorosos crónicos, son la
causa directa del accidente traumático, tanto individual como automovilístico,
deportivos o laboral. En muchas de estas situaciones se producen o tienen
lugar juicios y litigios ante los tribunales. El médico y de manera muy especial,
el traumatólogo, juega un papel importante en la valoración de la posible
incapacidad permanente, física o psicológica de las futuras necesidades de
atención médica, así cómo de su capacidad para trabajar y su rehabilitación.
Las exploraciones tradicionales: rayos-X, TAC, EMG, son empleadas para
evaluar la lesión del paciente. La termografía demuestra anomalías fisiológicas 16
que no detectan las otras pruebas. Como dice Wexler: “una radiografía es una
fotografía anatómica, un termograma es una fotografía fisiológica”.
El hecho de que un termograma demuestra gráfica y objetivamente lesiones de
tejidos blandos lo hace muy valioso al abogado, como evidencia médica sobre
todo cuando no existe ningún hallazgo objetivo.
El paciente con dolor y en ausencia de hallazgos objetivos, no solo representa
un problema para el médico, sino también para el letrado que debe evaluar las
lesiones del individuo en relación con los posibles gastos de compensación
legal, así como su futuro laboral y social. Existe  creciente evidencia
proporcionada por numerosos autores de que la termografía es válida como
prueba objetiva para la evaluación del paciente accidentado, con fines médico y
legales.
El componente subjetivo de los síntomas del paciente debe incluirse en la
valoración y medición de la alteración física y permanente. El examen
termográfico facilita una pista al médico a la hora de avalar si los síntomas
subjetivos son proporcionales con los hallazgos orgánicos. Más aún, la custión
de si el síndrome doloroso es o no psicogénico, puede ser contestada por
medio de la termografía junto con una cuidadosa correlación clínica.
En casos de compensación laboral, el medico debe establecer cuando la
presencia de una lesión llega a ser fija. El examen termográfico seriado es muy
útil para contestar a la complejidad de esta importante cuestión. Por otra parte,
nos ayuda a establecer el pronóstico de la lesión. Se ha visto por ejemplo, que
una hipotermia persistente en casos de lesiones de  raíces nerviosas se
corresponde con largos periodos de recuperación.
Es común que ocurra una segunda lesión en sujetos sometidos a trabajos de
cierto riesgo. El beneficio que se puede obtener de una termografía basal antes
de que el sujeto que ha sufrido una lesión se reincorpore a su trabajo, puede
ayudar al médico a determinar si se encuentra ante una agravación de la lesión
primitiva o es el resultado de otra nueva lesión. La diferencia entre recurrencia 17
y exacerbación de lesión anterior y una nueva lesión, tiene una gran
importancia desde el punto de vista legal. Más aún, en muchas industrias se
está utilizando el estudio termográfico como parte  del examen previo a la
contratación, a la hora de seleccionar los candidatos para un trabajo pesado y
que requiere un gran esfuerzo físico, al tiempo que este estudio sirve como
referencia basal en casos de que ocurra accidente laboral.
ELECTROMIOGRAFÍA
■ Electromiografía (EMG): La EMG es el estudio de la actividad eléctrica
de los músculos esqueléticos. La técnica más convencional utiliza electrodos
de aguja que son insertados en diversos músculos, amplificando los cambios
de potencial y visualizados en la pantalla de un osciloscopio, suavizados en la
pantalla de un osciloscopio, el cual suele disponer de algún mecanismo de
reproducción gráfica. Es de suma utilidad para la detención de patologías que
afectan a los músculos y a las estructuras nerviosas, permitiéndola de forma
objetiva la localización de la lesión y su grado de afectación funcional.
■ Electroneurografía (ENG): La ENG se encarga del estudio de la
conducción nerviosas en las fibras sensoriales y motoras de los nervios
periféricos. En todas las técnicas ENG se registra  el potencial de acción
compuesto muscular o nervioso, evocado por estímulos eléctricos de un nervio.
Su registro se puede hacer sin promediar, mediante eléctrodos superficiales, en
caso de denervación severa es necesario recurrir a  las agujas de
electromiografía.
■ Potenciales Evocados Somatosensoriales: Se provocan mediante
estímulos generalmente eléctricos en algún nervio sensorial o mixto o en su
área de innervación cutánea, el más accesible es el nervio mediano. 18
ARTROSCOPIA
La visualización directa de la cavidad articular a  través del artroscopio es de
utilidad en el diagnóstico y terapéutica de algunas afecciones  articulares y en
especial en pacientes con artropatía de la rodilla. Su uso está cada vez más
extendido en la práctica clínica diaria.
TÉCNICA
Puede aplicarse en varias articulaciones: hombros,  codos, tobillos o incluso
caderas; sin  embargo, en la práctica, en la mayoría de los casos, se realiza en
la rodilla. La articulación se distiende con suero  fisiológico y se practican
pequeñas incisiones a través de la cápsula articular para permitir el paso del
artoscopio u otros instrumentos quirúrgicos. El artroscopista podrá examinar las
distintas estructuras intraarticulares (cartílago,  ninovial, meniscos, etc),
realizando distintos movimientos del artroscopio y  ayudándose con la
manipulación de la rodilla. Se podrán tomar imágenes en cámara fotográfica o
en video.
INDICACIONES
Toda monoartropatía crónica y en especial de la rodilla, que después de un
examen clínico, radiológico y de laboratorio no se  ha logrado diagnosticar,
puede beneficiarse de la práctica de una artroscopia para establecer un
diagnóstico de certeza.
En la actualidad, la indicación princeps de la artroscopia son los desarreglos
internos de la rodilla. No solo confirmará la sospecha clínica (patología
meniscal, ligamentosa, cuerpos libres intraarticulares, pliegue sinovial, etc...), si
no que en el curso de la exploración podrá realizarse el acto quirúrgico
(extracción de cuerpos libres o detritus, resecciones meniscales o de pliegues
sinoviales, etc...), con buenos resultados y menos  morbilidad y coste
económinco que los de la cirugía a cielo abierto (artrotomía). 19
CONTRAINDICACIONES
Una contraindicación absoluta es la presencia de sepsis, pues en el curso de la
artroscopia se podría infectar la articulación si se realiza a plena bacteriemia.
Se evitará también su práctica si existe infección  de la piel de los tejidos
blandos periarticulares. Una gran limitación de la movilidad de la articulación,
es otra contraindicación de la artroscopia. Los trastornos de coagulación
deberán corregirse antes de iniciar la exploración.
BIOPSIA SINOVIAL
La biopsia sinovial (B.S) es un método útil para la filiación etiológica de una
determinada enfermedad articular, pudiendo proporcionar un diagnostico de
seguridad o en su defecto, aportar datos adicionales de interés diagnóstico.
TÉCNICA
La B.S. se realiza con anestesia local (la anestesia general se reserva para
niños y personas ansiosas) y en un ambiente de máxima asepsia. Después de
anestesiar al paciente, se procede a la inserción de un trocar (la misma técnica
que en una artrocentesis) en la cavidad articular y se recoge líquido sinovial
para su análisis antes de distender la articulación con suero fisiológico.
Posteriormente se coloca en el interior del trocar la aguja de biopsia (la más
utilizada en la actualidad es la de Parker-Person), que se dirige hacia la
sinovial, generalmente en la bolsa subcuadricipital. La biopsia se realiza por
aspiración con una jeringa de 10 ml. Es necesaria la toma de varias muestras
(de 4 a 10). Los especímines biópsicos son transferidos a los líquidos de
fijación o en un papel estéril. Acabado el proceso, se recomienda reposo
absoluto o se coloca un vendaje comprensivo durante 24-48 horas.
MÉTODOS PARA VALORAR LA MASA ÓSEA
Las técnicas de medida de la masa ósea presentan muchas dificultades en
cuanto a sensibilidad, precisión, reproductividad y aplicación a distintas partes
del esqueleto. Con el paso de los años, no obstante, se han ido perfeccionando 20
y en la actualidad disponemos de una gran variedad  de técnicas, todas ellas
con sus ventajas y sus inconvenientes.
Los métodos para evaluar la más ósea se dividen en dos grandes grupos:
Técnicas no invasivas, que van de la radiología simple a la tomografía
axial computerizada (T.A.C).
Técnicas invasivas para los estudios cualitativo y cuantitativo del
hueso.
RADIOLOGÍA
La radiología simple no sirve para medir con exactitud la masa ósea, pero si
para hacer una apreciación del “terreno esquelético” y de hecho, es la primera
exploración que se debe realizar ante la sospecha de enfermedad metabólica
de los huesos.
La osteopenia, que sería el calificativo de “hueso  transparente”, aunque sin
determinar su naturaleza, no es radiológicamente evidente hasta que se ha
perdido entre 30-50% de la masa ósea.
Para aumentar la sensibilidad a un bajo coste se han introducido otras técnicas
radiológicas sencillas:
Índice cortical metacarpiano.
Índice de Singh (a nivel de cabeza y cuello femorales).
Radiogrametría (comparación de la densidad ósea con un aluminio
estándar).
Se trata de técnicas relativamente sencillas, y poco costosas pero con muy
poca reproducibilidad, en la actualidad totalmente superadas por otras técnicas
más exactas y cada día más al alcance de la práctica diaria.
DESINTOMETRÍA FOTÓNICA
Consiste en la medición de la interferencia de un haz de fotones emitido por
una fuente de rayos gamma al atravesar una estructura ósea. Esta interferencia
se correlaciona directamente con la densidad ósea, pudiendo ser convertida en
grados de mineral/cc de hueso atravesado, a través de un computador. 21
Existen dos tipos de desintometría:
DESINTOMETRÍA SIMPLE. Se emplea en el antebrazo, en la porción media de
la diáfisis del radio, donde el hueso es prácticamente cortical, o bien a nivel de
la porción distal, donde hay más hueso trabecular.  Se utiliza un haz
monoenergético de fotones, generalmente a partir de yodo 125. El paciente
permanece sentado al lado del absorciómetro con el brazo situado encima de
la fuente de rayos gamma; para evitar interferencias de partes blandas, se
coloca un manguito lleno de agua alrededor de la zona del antebrazo que se va
a estudiar.
Ventajas. Es una técnica poco costosa y rápida con escasa dosis de
radiación. Está indicada para la evaluación de masa ósea cortical.
Inconvenientes. Escasa correlación con la masa ósea trabecular
(vertebral). Poca reproducibilidad (del hueso periférico debe ser medido
exactamente siempre en el mismo punto). Interferencia no corregible de tejidos
blandos.
Sensibilidad. Bajo condiciones óptimas, la variabilidad del test es del 3%
en la mitad del radio y del 5% a nivel del radio distal.
DESINTOMETRÍA DUAL. Se utiliza en isótopo 153 Gd con dos “picos” de
energía (44 y 100 KeV), lo cual permite medir la masa ósea sin interferencias
de tejidos blandos. Se aplica a nivel de la columna lumbar, auque también
puede hacerse en el cuello femoral (localizaciones  habituales de las fracturas
secundarias a osteoporosis).
Ventajas. Precisión en la medida de la masa vertebral, con capacidad de
discriminación de los individuos, con riesgo de fractura y buena correlación con
las fracturas vertebrales en los pacientes con osteoporosis.
Inconvenientes. Es un método claro, lento, que irradia más que la
desintometría simple.
Sensibilidad. La variabilidad en la precisión de las mediciones a nivel de
columna vertebral es de 2 a 5%. 22
INDICACIONES
Ginecología (osteoporosis postmenopáusica, pacientes ovariectomizadas).
Nefrología (enfermos dializados, transplantes renales).
Endocrinología (diabetes, enfermedad de Cushing, tiroidopatías y
paratiroidopatías, metabolopatías óseas).
Traumatología y rehabilitación (osteoporosis por inmovilización).
Reumatología (osteoporosis secundarias, artritis reumatoide crónica,
espondilitis anquilosante, ostopatías: Paget, osteomalacia).
Gastroenterología (gastrectomizados, síndromes malabsortivos, cirrosis,
alcoholismo crónico).
Geriatría (osteoporosis corticoidea, osteoporosis involutiva).
Nutrición (control componentes corporales).
Pediatría (metabolopatías óseas, enfermedades carenciales).
Alergología (osteoporosis corticoidea).



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